BPJS atau Badan Penyelenggara Jaminan Sosial merupakan sebuah lembaga hukum publik yang didirikan dengan tujuan mulia, yaitu menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh masyarakat Indonesia. Hal ini sejalan dengan amanat Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 yang secara khusus mengatur tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Undang-undang ini mengamanatkan bahwa setiap individu, termasuk warga negara asing yang telah bekerja minimal 6 bulan di wilayah Indonesia, wajib terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan.
Dengan menjadi peserta BPJS, Anda berhak memperoleh pelayanan kesehatan tanpa dipungut biaya tambahan, atau dengan kata lain, gratis. Namun, penting untuk memahami beberapa aspek penting terkait BPJS, terutama mengenai jenis-jenis operasi yang ditanggung serta yang tidak ditanggung oleh program jaminan kesehatan ini.
Meskipun pemerintah tidak merinci secara gamblang daftar penyakit yang tidak dicover, artikel ini akan memberikan penjelasan detail mengenai jenis-jenis operasi yang masuk dalam tanggungan BPJS, serta operasi-operasi yang tidak dicakup. Dengan informasi ini, diharapkan Anda dapat memiliki pemahaman yang lebih komprehensif mengenai cakupan layanan BPJS. Mari kita simak bersama!
1. Jenis Operasi yang Ditanggung BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan memberikan perlindungan finansial dengan menanggung biaya untuk 19 kategori operasi berikut, asalkan peserta mengikuti prosedur rujukan yang berlaku melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama:
- Operasi Jantung
- Operasi Caesar
- Operasi Kista
- Operasi Miom
- Operasi Tumor
- Operasi Odontektomi (pencabutan gigi bungsu)
- Operasi Bedah Mulut
- Operasi Usus Buntu
- Operasi Batu Empedu
- Operasi Mata
- Operasi Bedah Vaskular (pembuluh darah)
- Operasi Amandel
- Operasi Katarak
- Operasi Hernia
- Operasi Kanker
- Operasi Kelenjar Getah Bening
- Operasi Pencabutan Pen (alat implan)
- Operasi Penggantian Sendi Lutut
- Operasi Timektomi (pengangkatan kelenjar timus)
5 Tipe Rumah Sakit BPJS Kesehatan, Apa Bedanya?
5 Tipe Rumah Sakit BPJS Kesehatan, Apa Bedanya?
2. Jenis Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan memiliki batasan dalam menanggung biaya operasi. Berikut adalah daftar operasi yang tidak termasuk dalam cakupan jaminan BPJS Kesehatan:RAGAMUTAMA.COM
- Operasi akibat kecelakaan: Operasi yang merupakan konsekuensi dari kecelakaan, baik kecelakaan lalu lintas maupun kecelakaan kerja, umumnya tidak dicover oleh BPJS Kesehatan. Tanggung jawab biasanya dialihkan ke asuransi lain, seperti BPJS Ketenagakerjaan atau asuransi swasta yang relevan.
- Operasi kosmetik atau estetika: Operasi yang bertujuan untuk meningkatkan penampilan tanpa adanya indikasi medis yang mendasarinya, seperti operasi plastik untuk mengubah ukuran atau bentuk bagian tubuh tertentu, tidak termasuk dalam tanggungan BPJS.
- Operasi akibat melukai diri sendiri: Operasi yang diperlukan sebagai akibat dari tindakan menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri tidak dicakup oleh BPJS Kesehatan.
- Operasi yang dilakukan di luar negeri: BPJS Kesehatan hanya memberikan jaminan untuk operasi yang dilakukan di fasilitas kesehatan dalam negeri yang telah menjalin kerjasama dengan BPJS.
- Operasi yang tidak sesuai prosedur BPJS: Operasi yang dilakukan tanpa mengikuti prosedur rujukan resmi yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan, misalnya langsung menuju rumah sakit tanpa membawa surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama, tidak akan mendapatkan jaminan dari BPJS.
3. Syarat yang Harus Dipenuhi Agar Pelayanan Kesehatan Dijamin BPJS
Agar dapat menikmati layanan kesehatan yang sepenuhnya dijamin oleh BPJS, peserta wajib memenuhi sejumlah persyaratan berikut:
1. Status kepesertaan aktif
- Peserta harus terdaftar secara resmi dan memiliki status aktif dalam sistem BPJS Kesehatan.
- Tidak diperkenankan adanya tunggakan pembayaran iuran bulanan.
- Status kepesertaan dapat diperiksa dengan mudah melalui aplikasi Mobile JKN, situs web resmi BPJS, atau melalui layanan call center BPJS di nomor 165.
2. Mengikuti prosedur berjenjang (sistem rujukan)
- Peserta diwajibkan untuk memulai proses pengobatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), seperti puskesmas, klinik, atau dokter keluarga yang telah bekerja sama dengan BPJS.
- Apabila kondisi kesehatan memerlukan penanganan lebih lanjut, FKTP akan menerbitkan surat rujukan resmi yang ditujukan ke rumah sakit yang menjadi mitra BPJS.
3. Membawa dokumen yang diperlukan
Untuk mengakses layanan kesehatan yang dibutuhkan, peserta wajib membawa dokumen-dokumen berikut:
- Kartu BPJS/KIS (baik dalam bentuk fisik maupun digital)
- Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk keperluan validasi identitas
- Surat Rujukan (apabila dirujuk ke rumah sakit)
- Kartu pasien rumah sakit (jika sudah pernah terdaftar sebelumnya)
4. Layanan sesuai indikasi medis
- Layanan kesehatan yang diajukan harus sepenuhnya sesuai dengan indikasi medis yang ada dan direkomendasikan oleh tenaga kesehatan yang berwenang.
- BPJS tidak akan menanggung permintaan tindakan medis yang didasarkan pada keinginan pribadi tanpa adanya alasan medis yang jelas (contohnya, operasi caesar yang dilakukan tanpa adanya indikasi medis).
5. Pelayanan dilakukan di faskes mitra BPJS
- Hanya fasilitas kesehatan yang memiliki kerjasama resmi dengan BPJS yang berhak memberikan layanan yang dijamin oleh program ini.
- Pengobatan atau tindakan medis yang dilakukan di rumah sakit atau klinik yang tidak bermitra dengan BPJS tidak akan mendapatkan jaminan.
6. Khusus kasus gawat darurat
- Dalam situasi darurat medis yang mengancam nyawa, peserta diperbolehkan untuk langsung menuju Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah sakit terdekat, tanpa memerlukan surat rujukan.
- Namun, kondisi darurat tersebut akan diverifikasi secara seksama oleh tim medis rumah sakit untuk memastikan bahwa kondisi tersebut benar-benar memenuhi kriteria kegawatdaruratan medis.
7. Tidak termasuk layanan yang dikecualikan
BPJS tidak memberikan jaminan untuk tindakan medis yang termasuk dalam daftar pengecualian, seperti:
- Pengobatan alternatif atau tradisional
- Operasi estetika/kosmetik
- Pengobatan yang dilakukan di luar wilayah Indonesia
- Cedera yang disebabkan oleh kecelakaan kerja/lalu lintas (tanggung jawab dialihkan ke Jasa Raharja atau BPJS Ketenagakerjaan)
Demikian penjelasan lengkap mengenai jenis operasi yang ditanggung dan tidak ditanggung oleh BPJS. Semoga informasi ini bermanfaat dan menambah wawasan Anda!
Artikel ini telah direvisi berdasarkan klarifikasi terkini dari pihak BPJS.
4 Layanan KB yang Ditanggung BPJS Kesehatan, Cek Dulu sebelum Pasang!
4 Layanan KB yang Ditanggung BPJS Kesehatan, Cek Dulu sebelum Pasang!
